Die Wunde und das liebe Geld

E. Payr[1], M. Stieger[2], G. Votava[3]

   

Der Anteil der Gesundheitskosten, gemessen am Bruttoinlandsprodukt (BIP), steigt weltweit und ein zunehmend erschöpfter Sozialstaat muss trotz immer knapperen Kassen ein nachhaltig finanzierbares System sicher stellen, welches nicht auf Kosten der Gesundheit der Patienten geht oder die Lebensqualität der Bevölkerung reduziert.

Nur mit konsequenter Anwendung von Prozessmanagement kann eine hohe Trefferquote, ein möglichst geringer Streuverlust und vor allem soziale Gerechtigkeit bei der Zurverfügungstellung von Gesundheitsleistungen erzielt werden.

An Hand eines Beispiels – der Wundversorgung – wird in diesem Beitrag aufgezeigt, wie dies gelingen könnte und dabei auch die unterschiedlichenInteressen aller Beteiligter zum Wohle der Patienten harmonisiert werden können.

 

 1. Einleitung

„In einer Zeit, in der Geld knapp ist, lautet mein Rat an die Staaten: Bevor Sie Möglichkeiten zur Kürzung der Gesundheitsausgaben erwägen, suchen Sie zunächst nach Ansätzen zur Verbesserung der Effizienz. Alle Gesundheitssysteme überall in der Welt könnten ihre Ressourcen  besser einsetzen, sei es durch bessere Beschaffungsverfahren,  bessere Anreize für Leistungserbringer oder effizientere Finanzierungs- und Verwaltungsmethoden.

Die Einschätzung, dass gegenwärtig 20 – 40 % aller Gesundheitsausgaben durch Ineffizienz verloren gehen, zeigt spezifische Bereiche auf, in denen bessere Methoden und Praktiken die Wirkung der Ausgaben teilweise dramatisch steigern könnten. Eine klügere Verwendung dieser Ressourcen kann Ländern helfen, universeller Absicherung ohne Mehrausgaben näher zu kommen.“

Dr. Margaret Chan

Generaldirektorin, Weltgesundheitsorganisation

„Der Weltgesundheitsbericht 10/2010, Finanzierung der Gesundheitssysteme,

Der Weg zu universeller Absicherung, Aufruf der Generaldirektorin“

Gesundheitssysteme weltweit, jedoch speziell in den Industriestaaten, befinden sich im Wandel. Demografische Veränderungen, medizinischer Fortschritt und der daraus entstehende Kostendruck, zwingen die Politik zu Handeln.

Der Großteil der europäischen Staaten, darunter auch die DACH-StaatenDeutschland, Österreich und die Schweiz, liegen mit den Gesundheitsausgaben[4] über dem OECD Durchschnitt von 9,5%[5].

Zieht man Deutschland und Österreich als Beispiel heran, so bedeutet dasin Deutschland Gesundheitsausgaben von über € 287 Mrd. im Jahr 2010 oder 11,5% des BIP[6]. Eine im Verhältnis ähnliche Situation zeigt sich in Österreich wo sich die gesamten Gesundheitsausgaben für das Jahr 2010 auf rund 31,5 Mrd. beliefen[7], dies bedeutet 11 % des BIP

 

Quelle: OECD-Gesundheitsdaten 2012

Abb. 1: Anteil der Gesundheitsausgaben (öffentlich, privat, gesamt) am BIP

 

Die Entwicklung der Gesundheitsausgaben der letzten Jahre, lässt auf keine baldige und sicher keine drastische Reduktion der Ausgaben hoffen.

Speziell die Gesundheitssysteme in Deutschland, in Österreich und der Schweiz, welche zu dreiviertel öffentlich finanziert werden[8], stehen durch die Ausgabenentwicklung der letzten Jahre massiv unter Druck:

 

 

 

Quelle: Daten OECD – ISSN 2075-8480 – © OECD 2011

Abb. 2., Entwicklung Gesundheitsausgaben in DACH – Nationen

 

Der Anstieg der Gesundheitsausgaben übersteigt das BIP-Wachstum deutlich:

 

 

Abb. 3., Ausgabenwachstum in Österreich

Doch wie kann ein nachhaltig finanzierbares System geschaffen werden ohne auf Kosten der Gesundheit des Patienten zu gehen? Gerade Entscheidungen, welche so direkt die Lebensqualität der Bevölkerung beeinflussen, bedürfen eines intensiven Sondierungsprozesses, um eine möglichst hohe Trefferquote, einen möglichst geringen Streuverlust und vor allem soziale Gerechtigkeit zu erzielen.

Welcher Instrumente soll sich die Politik bedienen um diese komplexe Aufgabenstellung zu bewältigen?

Allgemein,vereinfacht dargestellt, hat die Politik folgende Werkzeuge zur Verfügung um die Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems zu gewährleisten:

• Erhöhung des Budgets
• Zugangsbeschränkungen bzw. Kostenbeteiligungen auf Basis gedeckelter Ressourcen[9]
• Senkung der Ausgaben
• Steigerung der Effektivität und Effizienz

 

Die Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens eines Landes im internationalen Vergleich wird meist in Bezug auf die Indikatoren dreier Dimensionen untersucht:

1. Gesundheitsausgaben und Ressourceneinsatz (Input)

2. Gerechtigkeit, Zugang und Inanspruchnahme

3. Gesundheitsbezogene Leistungsergebnisse (Outcomes)

 

Die Erhöhung des öffentlichen Budgets (Input) ohne begleitende strukturelle Änderungen ist eine sehr kurzfristige Lösung und bei einem durchschnittlichen Wachstum der Gesundheitskosten von jährlich 2 %, auf Dauer für keinen Staat finanzierbar.[10]

Radikale Zugangsbeschränkungen führen zu einer Mehrklassenmedizin, welche dem sozialen Gedanken der Europäischen Union nicht gerecht werden würde.[11]

Das optimalste Ergebnis bestünde in einer Deckelung der Steigerungen bei den Gesundheitsausgaben und dem Ressourceneinsatz (Input) bei Aufrechthaltung von Gerechtigkeit, Zugang und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und das auch noch bei verbesserten gesundheitsbezogenen Leistungsergebnissen (Outcomes), also einem Gesundheitssystem, welches einer eierlegenden Wollmilchsau gleich kommt.

 

2. Gesundheitsausgaben

 

Unter der Dimension „Gesundheitsausgaben und Ressourceneinsatz“ versteht man den Input der eingesetzten monetären, personellen und technischen Mittel und kann dabei die Frage der Wirtschaftlichkeit angestellt werden.

Wie sieht es mit der Effizienz, dem Grad der Zielerreichung im Verhältnis zu den eingesetzten Mitteln aus? Daraus resultiert die Frage

– Was kostet das Gesundheitssystem?

und

– wie viele Ressourcen werden dafür aufgewendet?

Indikatoren zu Gesundheitsausgaben, Financiers und Leistungserbringern bzw. -empfängern werden häufig in Kombination mit Leistungsergebnissen zur Bewertung ökonomischer Nachhaltigkeit herangezogen.

Sieben Indikatoren[12] zu Gesundheitsausgaben sowie zum personellen wie auch technischen Ressourceneinsatz bilden die Dimension ab.

Gesundheitsausgaben

– Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP (Gesundheitsausgabenquote)

– Gesundheitsausgaben pro Kopf (inkl. durchschnittlicher Wachstumsraten)

– Gesundheitsausgaben nach Sektoren

 

Ressourceneinsatz

– Ärztedichte

– Pflegepersonal

– Bettendichte

– Medizinisch-technische Großgeräte

 

Maßnahme zu Optimierung dieser Gesundheitsausgaben setzen hier an und durch die Auswertung internationaler Vergleichszahlen werden wichtige Informationen über die makroökonomische Bedeutung der Gesundheitssysteme in den einzelnen Staaten gewonnen.

 

 

 

Abb. 4, Gesundheitsausgabenquote 2009

 

Zur Optimierung der Systeme werden von politischer Seitein allen europäischen StaatenMaßnahmen gesetzt, zumeistversuchendieseeine R
eduktion der Aufwendungen und Ausgaben.[13]Vergleichbare medizinische Leistungen müssen billiger angeboten werden und die damit erzielten Einsparungen können entweder zur Abdeckung von Abgängen oder zur Erweiterung des Spektrums herangezogen werden.

Die allgemeine Entwicklung der letzten Jahre auf den Märkten hat diese Maßnahmen begünstigt und hilft auf Grund der Konkurrenzsituation unter den Anbietern von Medikamenten, Arzneien, Medizinprodukten, technischem Gerät, etc. die Kosten zu senken.

Natürlich kennt auch Konkurrenz Grenzen, wenn einmal die Gewinnschwelle erreicht ist, also die erzielbaren Verkaufspreise unter die Herstellkosten fallen, ist eine weitere Reduktion unmöglich.

Der Anteil der Gesundheitsausgaben im direkten Bezug zu medizinischen Produkten (inkludiert Arznei- und Hilfsmittel, Zahnersatz und sonst. medizinischer Bedarf) betrug in den DACH-Ländern (Deutschland, Österreich und die Schweiz)

im Jahresdurchschnitt  2010 nur 18,7%.[14]Der wohl wichtigste Kostentreiberim Gesundheitswesen stellen jedoch – in allen drei Staaten – die Ausgaben für medizinisches Personal mit durchschnittlich 64,4%.[15]

Die Institutionen, welche Gesundheitsleistungen erbringen, werden zu den Dienstleistungsbetrieben gezählt. Dementsprechend ähnlich gestaltet sich die Kostenstruktur einer Gesundheitseinrichtung hinsichtlich der eines „gewöhnlichen“

Dienstleistungsbetriebes.Der Hauptkostenfaktor in einem klassischen Dienstleistungsbetrieb ist das Personal und liegt in einem Größenbereich von über 60% der Gesamtkosten.

So wundert es nicht, dass im Gesundheitsbereich, abgeleitet von den Daten aus dem Spitalsbereich die Personalkosten ca. 64% ausmachen. Die restlichen Kostenfaktoren eines Krankenhauses setzen sich aus Ge- und Verbrauchsgütern, Fremdleistungen, Instandhaltung und Investitionen zusammen.

In der Abbildung 5 sind die Herausforderungen der europäischen Gesundheitssysteme nochmals anschaulich zusammengefasst.

 

Abb. 5, Herausforderungen im Gesundheitswesen (eigene Darstellung)

 

Potentiale im Ressourceneinsatz liegen also im so einfach gesagten aber so schwer umgesetzten Satz: „Die richtigen Dinge richtig tun“, also effektiv und effizient zu arbeiten, oder noch einmal anders gesagt im richtig angewandten Prozess- und Projektmanagement.

Das übergeordnete Ziel einer Veränderung im System sollte Nachhaltigkeit sein, welche durch reine Kostensenkung auf der Ausgabenseite nicht vollständig erfüllt werden wird. Ein alternativer Lösungsweg zeigt sich in prozessorientiertem Denken und Handeln. Durch Standardisierung, Know-How und Optimierung von Prozessen können die Effizienz gesteigert, u.U. Kosten gesenkt, Arbeitsplätze geschaffen und die Qualität und Transparenz der Behandlung gesteigert werden. Die folgenden Kapitel geben einen praktischen Leitfaden zur Identifikation solcher Potenziale.

  

3. Beispiel der Wundversorgung

 

Unser Gesundheitssystem sieht sich, wie bereits ausgeführt, einem zunehmenden Optimierungs- und Organisationsdruck ausgesetzt. Die Stakeholder (der Patient im Besonderen) erwarten sich hohe Patientenorientierung und beste Qualität.

Unabdingbar dafür ist die effiziente auf durchgängigen Prozessen aufgebaute Organisation.

Eine prozessorientierte Struktur[16] mit klar zugeordneten Zuständigkeiten und Verantwortlichen erlaubt es der Organisation hochwertige Dienstleistungen bereit zu stellen, Aufgaben zu automatisieren und darüber hinaus die Unternehmensprozesse stetig zu verbessern.Eine konsequente Prozessorientierung ermöglicht die angestrebte Kostendämpfung.

Die vollständige Erfassung der Kosten[17] stellt somit einenersten wichtigen Schrittnicht jedoch den einzigen Erfolgsfaktor dar. Erfolgreiches Prozess- und Projektmanagement bedeutet Veränderung und um diese erfolgreich erreichen zu können, ist es unabdingbar Ströme (Geld, Information, Ware) zu identifizieren und die Einstellungen, Interessen, Motivation und die Ziele aller am Prozess Beteiligten zu kennen.

Die zentrale Fragedabei: welche am Prozessbeteiligte Gruppe hat welchen Vor- aber auch Nachteil?

So kann man in einer Krankenanstalt an Hand eines einzigen Kostenträgers bereits die Optimierung von Prozessen, die Reduktion von Kosten und die Auswirkungen auf das System ersehen, was im extramuralen Bereich deutlich schwerer gelingt.

Ein Beispiel:

Der folgende Vergleich von moderner mit traditioneller Wundversorgung im Krankenhaussektor basiert auf der publizierten Struktur nach Sellmer (2002) und wurde auf die österreichischen Sozialversicherungstarife adaptiert. Die Analyse der Abläufe inkl. der Kosten basiert auf einer Erhebung in einem österreichischen öffentlichen Krankenhaus und wurde im Rahmen einer Industrieveranstaltung am 12.11.2008 erstmals präsentiert. 

Die Ergebnisse der Prozessanalyse befinden sich in Tabelle 1.

MATERIALKOSTEN
Ø Materialkosten pro Verbandswechsel	Traditionell (13 Artikel)	Modern (10 Artikel)
GESAMTKOSTEN	€ 5,38	€ 8,85
Ø Materialkosten Verbandswechsel pro Woche	Traditionell (Verbandswechsel 7x/Woche)	Modern (Verbandswechsel 3x/Woche)
GESAMTKOSTEN	€ 37,66	€ 25,55

 

PERSONALKOSTEN MEDIZINISCH
Ø Zeitaufwand pro Verbandswechsel	Traditionell	Modern
Arzt	5 min	5 min
Pflege	15 min	15 min
Zeitaufwand pro Verbandswechsel GESAMT	20 min	20 min
PERSONAL	Kosten	Kosten
Arzt	€ 0,90 – € 1,10 /min	€ 0,90 – € 1,10 /min
Diplomiertes Pflegepersonal	€ 0,40 – € 0,55 /min	€ 0,40 – € 0,55 /min
Sachbearbeiter Einkauf	€ 0,35 – € 0,45 /min	€ 0,35 – € 0,45 /min
Ø Personalkosten Verbandswechsel pro Woche	Traditionell (Verbandswechsel 7x/Woche)	Modern (Verbandswechsel 3x/Woche)
GESAMTKOSTEN	€ 87,50	€ 37,50

 

RAUMKOSTEN	Kosten
Ambulanz/Station	€ 0,30/m2/Monat
Lagerraum

 

ARTIKELKOSTEN	Zeitaufwand	Kosten
Personalkosten Sachbearbeiter Einkauf		€ 0,35 – € 0,45 /min
Anlage (bei bestehenden Lieferanten)	10-15 min/Artikel	€ 5
Wartung	2-3 min/Artikel/Jahr	€ 1

 

LOGISTIKKOSTEN	Einlagerung	Auslagerung
Einkauf	€ 6,14
Lager	€ 9,06	€ 6,76
Sonstige (z.B.: Hol- und Bringdienst)		€ 3,26
GESAMT (exkl. Fixkosten Lager)	€ 15,20	€ 10,02

 

Ø GESAMTKOSTEN Verbandswechsel pro Woche		Traditionell	Modern
Materialkosten		€ 37,66	€ 25,50
Personalkosten		€ 87,50	€ 37,50
SUMME		€ 125,16	€ 63,00
OPTIMIERUNGSPOTENZIAL	49,6%
+Komplexitätskosten/ Bestellung (Artikel/€6,14)		€ 79,82	€ 61,40

Tab. 1, Prozessanalyse: Traditionelle Wundversorgung vs. Moderne Wundversorgung

Das Ergebnis zeigt, dass die Verwendung eines modernen, aber im Einkauf teureren Produktes über den gesamten Prozessverlauf betrachtet zu einer Gesamtkostenreduktion führen kann. Die Personalkosten betragen ein Vielfaches der Materialkosten, durch die Verwendung des modernen Wundverbandes sinkt die Anzahl der Verbandswechsel, somit die Materialkosten, aber vor allem werden dadurch die Personalkosten reduziert. Darüber hinaus vermindert sich ebenfalls die Komplexität im Bestell- und Lagerwesen, da für die moderne Wundversorgung weniger Artikel benötigt werden und sich dadurch die Bestell- und Lagerkosten reduzieren. Aus diesem Beispiel lässt sich ein gesamt volkswirtschaftlicher Nutzen ableiten.

Die drei häufigsten chronischen Wunden (Ulcus Cruris, Dekubitus, Diabetischer Fuß) betreffen ca. 350.000 – 400.000 Patienten in Österreich, das sindca. 5% der Bevölkerung.  Der Anteil der an einem Ulcus Cruris leidenden Bevölkerung bei rund 1,5% -2%, diesentsprichtin Österreich 160.000 Personen. Durch die zunehmende Überalterung der Bevölkerung und die Auslagerung der Pflege in Richtung Pflegeeinrichtungen, wird in Deutschland und Österreich geschätzt, dass ca. 1,5% der Bevölkerung, sprich 120.000 Personen in Österreich, an einem Dekubitus leiden. 100.000 diagnostizierte Fälle des diabetischen Fußsyndroms wurden in Österreich verzeichnet wobei die Dunkelziffer diesen Wert nach oben korrigiert.[18]

Mit einem direkten Kostenaufwand eines Patienten mit Ulcus Cruris von € 1.500- €2.000/Jahr ergibt sich eine Gesamtbelastung für das österreichische Gesundheitssystem von €280 Mio.[19]. Das bedeutet, dass jeder Prozentpunkt, welcher durch Prozessoptimierung im Bestellwesen, in der Logistik und Wundbehandlung erreicht wird, ein Einsparungspotenzial von €2,8 Mio. bedeutet.

Abschließend kann somit zusammengefasst werden, dass die Verwendung eines neuen, aber im Einkauf teureren Produktes, am Patienten angewandt, dazu führenkann, dass der Verband weniger oft gewechselt werden muss und dann können Zeitersparnis und höherer Einstandspreis gegeneinander abgewogen und ein klarer Vorteil berechnet werden. Darüberhinaus wird die Lebensqualität des Patienten deutlich verbessert, die Beeinträchtigung der Wunde durch die reduzierten Verbandswechsel verringert und dadurch entsteht weniger Schmerz für den Patienten.

Ein ganzheitlicher Lösungsansatz für die nachhaltige Sicherung des Systems ergibt sich aus der Optimierung des Kernprozesses der Wundversorgung, durch:

• Standardisierte Behandlungspfade
• Spezifische Ausbildungsprogramme
• Einheitliche Dokumentation,

verbunden mit der Optimierung der vor- und nachgelagerten Prozesse, wie:

• Sortimentsstraffung
• Logistik- und Lagerwesen
• Identifizierung von relevanten und nicht relevanten Prozessen – Auslagerung der nicht relevanten Prozesse

 

Nicht so im extramuralen Bereich.In Systemen, wo die Abrechnung auf Leistung, Zeit und Häufigkeit der Erbringung fußt und die Finanzierung aus mehreren Töpfen erfolgt, ist der insgesamte Vorteil für die Allgemeinheit deutlich schwieriger messbar und kann auch nur erfolgen, wenn das System geändert wird.

Ein weniger häufiger Wechsel des Verbandes kann mit konkreten Leistungsreduktionen und geringerer Abgeltung in anderen Bereichen der Leistungserbringer, sofortigen Widerstand bei der Umsetzung bedeuten.

In Ländern wo die Abrechnung der Pflegeleistung nach Art der Leistung und Häufigkeit abgerechnet wird, kann eine Reduktion der Verbandwechsel Einnahmeverluste für den mobilen Hauskrankenpflegedienst bedeuten.

Im Rahmen einer Betrachtung der Systeme gilt es alle Prozesse genau zu definieren und zu analysieren. Jeweils aus Sicht der daran beteiligten Leistungserbringern und betroffenen Zielgruppen. Dabei gilt es, das eigentlich oberste Ziel, nämlich die Abheilung der Wunde, nicht aus den Augen zu verlieren.

Diese Analysen sollen kein Selbstzweck mit dem Ziel werden, bestehende Abläufe und Systeme zu erklären und zu rechtfertigen, sondern diese ernsthaft ganzheitlich zu hinterfragen, mit dem konkreten Ziel der Effizienzsteigerung.

Im extramuralen Bereich müssen die konkreten Kosten, unter Berücksichtigung der unterschiedlichen nationalen und teilweise regionalen gesetzlichen Rahmenbedingungen erst erhoben werden, da meist unterschiedliche Leistungsbringer mit unterschiedlichen Finanzierungsströmen beteiligt sind.

Die Prozesse im Behandlungsverlauf sind nach einer sorgfältigen Analyse (z.B. was löst einen Prozess aus – eine Wunde ist zu behandeln – und wie ist das Prozessende – die Wunde heilt ab oder wird chronisch, es wird amputiert) zu identifizieren, die Schnittstellen zu anderen Prozessen zu definieren und die Verantwortung festzulegen.

Eine noch nicht veröffentliche Studie des NHS[20] für die Grafschaft Kent weist nach, dass in dieser etwa 60.000 Patienten[21], 49 % davon mit einer chronischen Wunde, zu Hause behandelt
werden. Dafür sind rund 3.500 Krankenschwestern eingesetzt, die fast 80 % ihrer Arbeitszeit dafür verwenden, die Patienten mit dem Auto zu erreichen. Lediglich 20 % der Arbeitszeit werden am Patienten selbst verbracht.

Für unser Beispiel bedeutet das nun, dass der chronische Patient zu identifizieren ist und unter Verwendung der richtigen Medizinprodukte qualifiziert behandelt werden muss.Natürlich treffen dabei unterschiedliche Interessen aufeinander:

Die Krankenversicherung und die politische Verwaltung, die Kosten zu tragen haben, die Industrie und der Handel, die Medizinprodukte zur Verfügung stellen wollen, die Krankenschwestern und der Berufsvertretung und nicht zuletzt die Patienten .

Im ersten Schritt der Analyse sind alle Prozesse aus Sicht des Patienten, der Angehörigen, des Geldes und der Information, sowie der Materialien und Sachleistungen, zu definieren. Der hier vorgeschlagene Ansatz erhebt keinen Anspruch auf Allgemeingültigkeit sondern zeigt einen möglichen Weg zum Ziel. In einer Matrix werden die Stakeholder und deren Vernetzung mit den einzelnen Strömen (Information, Ware, Geld) aufgezeigt. In Abbildung 6 ist dies grafisch dargestellt. Es ist ersichtlich wie die Gruppen miteinander verbunden sind, dadurch können mögliche Interessen bzw. Motivationsfaktoren aber auch Konfliktpotenzial für Veränderungen herauskristallisiert werden.

 file://localhost/Users/martinstieger/Desktop/Stoeme%20Information_Geld_Ware.pdf

Abb. 6, Ströme: Information, Geld, Ware in öffentlich finanzierten Gesundheitswesen, Österreich

 

Alle am Prozess beteiligten Stakeholder ist gemeinsam, dass sie Interessen haben.

 

Es ist daher grundsätzlich davon auszugehen, dass Veränderungen nur dann stattfinden, wenn der Problemdruck sehr groß ist und die vorgefundene Situation vorteilhaft verändert werden kann.Ansonsten ist das Beharrungsbedürfnis größer, als der Wunsch nach zusätzlichem Arbeitsaufwand und dem Risiko der Veränderung. Zudem werden Probleme höchst unterschiedlich wahr genommen, so wird allenfalls  der Wechsel eines Produktes von der Lieferfirma begrüßt, jedoch vom Wettbewerb bekämpft.

Für den Patienten könnte der Wechsel des Produktes eine geringere Anzahl an Verbandswechsel bedeuten, weniger Schmerzen, raschere Abheilung, für das Pflegepersonal weniger Aufwand und zufriedenere Patienten, gleiches gilt für den Arzt, jedoch bedeutet dies für den Kostenträger einen höheren Materialaufwand für das einzelne Produkt.

Im Mittelpunkt der Stakeholder Analyse steht der Patient. Der Patient, seine Gesundheit und im erweiterten Sinne auch die Gesundheit der Gesellschaft sollten im Fokus stehen. Speziell in der Wundversorgung bzw. der Wundheilung darf nicht die Wunde alleine betrachtet werden, denn diese ist oftmals nur die Auswirkung, aber nicht die Ursache der Erkrankung. Aus diesem Grund ist es unabdingbar alle beteiligten Interessensgruppen zu analysieren, um deren Motivation und Ziele zu verstehen. Am Bespiel des Prozesses Wundversorgung konnten im österreichischen Gesundheitswesen folgende Stakeholder mit unterschiedlichen Interessen identifiziert werden[22].

 

Abb.7, Stakeholderanalyse in der Wundversorgung

 

Relevantes Umfeld:

Das relevante Umfeld, das heißt, die direkt an der Wundversorgung beteiligten Gruppen und deren Interessen sind wie folgt:

Patient

Interessen des Patienten:

• Schmerzfreiheit, Schmerzlinderung
• Reduktion von Beeinträchtigungen (z.B.: Mobilität)
• Gewinn an Lebensqualität
• Heilung der Wunde
• Leistbare Gesundheitsleistungen

Die Compliance des Patienten trägt maßgeblich zur Heilung bei, speziell im extramuralen Bereich ist diese äußerst wichtig.

 

Angehöriger (Angehöriger im Sinne der Familie, Freunde, Nachbarn)

Interessen des Angehörigen:

• Das Wohl des Patienten
• Verringerung des Pflegeaufwands – Erleichterung
• Finanzielle und zeitliche Entlastung
• Psychischer Beistand

Größter Einflussnehmer des Patienten – je nach Kulturkreis essentiell für die Compliance und die Heilung des Patienten.

 

Professionist

Interessen des Arztes:

• Einfache und sichere Anwendung
• Geringer Zeitaufwand
• Heilungserfolg
• angemessene Vergütung sämtlicher erbrachter Leistungen unter Berücksichtigung des Zeitaufwandes

 

Interessen der Krankenschwester:

• Einfache und sichere Anwendung
• Heilungserfolg
• Einheitliche Dokumentation – gemeinsame Sprache – rechtliche Absicherung
• angemessene Vergütung sämtlicher erbrachter Leistungen unter Berücksichtigung des Zeitaufwandes

 

Interessen des Pflegedienstes:

• Einfache und sichere Anwendung
• Optimale „Tourenplanung“ – kurze Anfahrtszeiten
• Einheitliche Dokumentation – gemeinsame Sprache – rechtliche Absicherung
• Bessere Vernetzung mit dem niedergelassenen bzw. Krankenhaussektor
• angemessene Vergütung sämtlicher erbrachter Leistungen unter Berücksichtigung des Zeitaufwandes

 

Krankenhaus

Interessen des Krankenhauses:

• „ambulant vor stationär“, da chronische Wunden keinen Grund für einen stationären Aufenthalt darstellen und Krankenhausbetten zu teuer sind
• Privat zahlende Patienten wären interessant
• Schneller Heilungserfolg bei geringem Personal-  und Materialeinsatz

 

Pflegeheim

Interessen des Pflegeheimes:

• Interesse an besserer Ausbildung, mehr Budget für höhere Entlohnung und Prestigeverbesserung
• Bessere Vernetzung mit Krankenhaus – und niedergelassenem Bereich => einheitliche Therapie

In Pflegeheimen ist das Aufkommen an (chronischen) Wundpatienten am höchsten, jedoch ist das Wissen, diese adäquat zu versorgen am geringsten. Hinzu kommt dass dieser Bereich durch niedriges Entlohnungsniveau, hohen psychologischen Druck, geringes soziales Prestige und hohe Personalfluktuation gezeichnet ist.

 

Wahrgenommenes Umfeld

Der Patient nimmt diese am Prozess der Wundversorgung beteiligten Gruppen wahr, diese befinden sich jedochnicht in seinem direkten Umfeld und werden dadurch als wahrgenommenes Umfeld kategorisiert. Jedoch ist diese Stakeholder Gruppe maßgeblicher Bestandteil der Versorgung des Patienten, was Verfügbarkeit, Qualität und Erfolg der Behandlung des Patienten betrifft.

  

Krankenversicherung

Interessen der Krankenversicherung:

• Prävention, damit die Wunde nicht entstehen kann
• Effektiver und effizienter Einsatz von Produkten – rasche Wundheilung mit geringstem Kostenaufwand
• Kein Wiederkehren der Wunde – „gesamtheitliche Heilung“

 

Industrie und Handel

Interessen der Industrie und Handel:

• Richtige Anwendung der Produkte
• Produktverkauf und Preisniveau
• Kundenzufriedenheit (sowohl Anwender als auch Patient)
• Dialog mit Politik und Krankenversicherung bei Reformen

 

Politik

Interessen der Politik:

• Wundbehandlung/Wundheilung ist derzeit keine ausreichend große Gruppierung um für die Politik interessant zu sein.
• Veränderung: Demografischer Wandel – Alterung der Gesellschaft – Anzahl der Patienten mit Wunden steigt – ergo Anzahl an potentiellen Wählern
• Finanzierbarkeit des Systems
• Zufriedenheit der Wähler

 

Interessensvertretungen

Interessen der Vertretungen:

• Kommunikator zwischen Klientel und öffentlichen Einrichtungen (Sozialversicherung, Politik, Ministerien, Kammern)
• Zufriedenes Klientel

 

Die Lösung (Harmonisierung der unterschiedlichen Interessen) liegt nun in der partnerschaftliche
n Aufarbeitung der Nutzen für den Patienten:

– Clinical Intelligence: geringeres Infektionsrisiko, weniger Amputationen, Schmerzreduktion …

– Produktvorteile (natürlich nachvollziehbar und nachweisbar an „guidelines“ festgemacht

– Kostenvorteile für die Kostenträger

 

Die Botschaft der Vorteilemuss alle Zielgruppen erreichen und die Kunst liegt in der Darstellung der Prozesse aus Sicht des jeweiligen Stakeholders:

Im Marketing gibt es den Satz „Denken im Kundennutzen“ und dies gilt auch für Reformen im Gesundheitsbereich.

Nur unter diesem Aspekt können die folgenden Fragestellungen beantwortet werden:

Welche der beteiligten Gruppen hat Vor- bzw. Nachteile zu erwarten, wie bewerten wir die Besserungen bzw. Schlechterstellungen, wie kompensieren wir diese, wie objektivieren wir die Argumente?

 

 Exkurs: Die Rolle der Sozialversicherung im Gesundheitswesen am Beispiel Österreich

Mag. Martin Schaffenrath, MBA, MBA, MPA

 

4.         Die Rolle der Sozialversicherung im Gesundheitswesen

4.1.     Allgemeine Ausführungen

Im Jahr 2012 betrugen die Mittel der Sozialversicherung rund EUR 52 Milliarden.[23] Die Sozialversicherung garantiert unabhängig von Alter, Einkommen, sozialer Herkunft und Bildung hochwertige Gesundheitsversorgung und eine sichere Pensionsvorsorge. Aktuell sind rund 8,4 Millionen Menschen anspruchsberechtigt (dazu zählen Versicherte und mitversicherte Angehörige). Der Behandlungsanspruch aus der Krankenversicherung wird beim Mediziner durch das e-card-System angezeigt. Die e-card gilt als Schlüsselkarte und ermöglicht dem Arzt die Überprüfung des Versicherungsstatus eines Patienten und die Nutzung weiterer Services.

Österreich hat, dies bestätigt die Bevölkerung immer wieder in Umfragen, eines der besten Gesundheitssysteme. Auch in internationalen Rankings bekommt das österreichische Gesundheitssystem sehr gute Bewertungen, vor allem wegen der hervorragenden Zugänglichkeit für alle Bürgerinnen und Bürger. Bei einer durchschnittlichen Lebenserwartung von 80,75 Jahren[24] erreichen die Österreicher ein, im europäischen Durchschnitt verglichen, hohes Lebensalter, verlieren aber mehr als 20 Jahre an der hohen Lebensqualität durch Krankheit. Nach aktuellen Prognosen des IHS werden die Gesundheitsausgaben bis zum Jahr 2030 auf über 12,5% des BIP steigen. Unter Bedachtnahme auf diese Feststellung sind sich alle Beteiligten einig, dass ein erheblicher Reformbedarf besteht, damit dieses hohe Niveau auch in Zukunft aufrechterhalten werden kann.

 

4.2.1 Kassenkonsolidierung

An erster Stelle stand deshalb die Konsolidierung der Finanzen der Krankenkassen im Rahmen des Projektes „Finanzierung sichern“. Zwischen 2010 und 2013 war in Summe eine Dämpfung des Kostenanstiegs um 1,725 Mrd. Euro vorgesehen. Tatsächlich konnte der Kostenanstieg praktisch ohne Leistungseinschränkungen für die PatientInnen um 2,563 Mrd. Euro gedämpft werden. Alle Kassen schreiben heute in Summe schwarze Zahlen und der Abbau des Schuldenbergs, den die Krankenkassen mit rund einer Milliarde Euro am Beginn des Konsolidierungsprozesses hatten, geht zügig voran.

Unter Konsolidierungsprozess versteht man, dass es weiterhin mehr Geld – bis zum Jahr 2016 immerhin 1,5 Milliarden Euro – im Gesundheitssystem geben wird, allerdings bei weiter gebremster Dynamik. Die Kostensteigerungen werden deshalb hinkünftig auf das Wachstum des nominellen BIP von 3,6 Prozent reduziert werden. Dazu haben sich Bund, Länder und Sozialversicherung im Rahmen der Gesundheitsreform sowie im gesamtstaatlichen Budgetkonsolidierungsprogramm verpflichtet. Dieses wurde seitens des Bundesministeriums für Finanzen auch an die EU-Kommission gemeldet.

 

4.2.2.              Gesundheitsreform

Bereits im November 2010 wurde die Gesundheitsreformdebatte durch den vom Hauptverband initiierten „Masterplan Gesundheit“ angestoßen. Der Masterplan war eine „Einladung zum Dialog“ an sämtliche im Gesundheitswesen beteiligte Institutionen, mit dem Ziel durch besehende Ressourcen das Bestmögliche für die Patienten zu erreichen.

Am 19. Dezember 2012 wurde schließlich mit der Unterzeichnung der Art. 15a-Vereinbarung zur Zielsteuerung des Gesundheitswesens ein Meilenstein zur Reformierung des Gesundheitssystems gesetzt. Das kompetenzrechtlich zersplitterte Gesundheitswesen wird künftig durch ein gemeinsames, vertraglich fixiertes Zielsteuerungssystem gesteuert und geplant. Vor allem dem Hin-und Herverschieben von Patienten zwischen niedergelassenem Bereich und Spitalsbereich soll dadurch ein Ende gesetzt werden. Gleichzeitig soll aber auch die Finanzierung des Gesundheitswesens nachhaltig sichergestellt werden.[25]

Bund, Länder und Sozialversicherung haben sich im Rahmen der Gesundheitsreform aber auch dazu entschlossen dieGesundheitsförderung und Prävention weiter zu forcieren. Österreichs Gesundheitssystem soll in Zukunft der Erhaltung der Gesundheit den gleichen Stellenwert einräumen wie der Krankenbehandlung. Gesundheit wird daher in allen Feldern der Politik Eingang finden müssen – „Health in all policies“. Eine eigene öffentliche Einrichtung, eine „Public Health Institution“ soll dafür sorgen, dass dieser Ansatz auch nachhaltig verfolgt und weiter entwickelt wird.

Es wird auch möglich sein, neue Leistungen anzubieten, etwa im Bereich der Prävention, wo es einen eigenen Fonds geben wird. Dieser wird von den Kassen in den kommenden 10 Jahren mit jeweils 15 Mio. Euro pro Jahr – insgesamt also 150 Millionen Euro – dotiert.

In Österreich hat die Sozialpolitik überhaupt einen sehr hohen Stellenwert. Die Summe der österreichischen Sozialausgaben lag im Jahre 2010 bei € 86,9 Milliarden.[26] Die Sozialquote (= der Prozentsatz der Sozialausgaben am Bruttoinlandsprodukt) betrug 30,4 % und lag damit über dem EU-Durchschnitt. Sozialausgaben sind Ausgaben mit einem Umverteilungscharakter; private Vorsorge und private Zuzahlungen sind dabei nicht inkludiert. Mehr als die Hälfte der Sozialausgaben wird von der Sozialversicherung getätigt.

Generell steht den sozialpolitischen Leistungen deren Finanzierung gegenüber. Der Sozialstaat benötigt für die Finanzierung der Sozialausgaben entsprechende Finanzmittel. Der Sozialstaat produziert die erforderlichen Finanzmittel nicht aus sich selbst heraus, sondern greift durch Steuern und Beiträge auf die im Wirtschaftsprozess erzielten Einkommen zurück. Grundsätzlich können Sozialleistungen über Beiträge oder über Steuern finanziert werden.

Zu bedenken hierbei ist, dass die Sicherung der Gesundheit in Österreich eine öffentliche Aufgabe ist. Obwohl das Gesundheitswesen in Gesetzgebung und Vollziehung kompetenzrechtlich dem Bund zugeordnet wird, liegen die dafür erforderlichen Kompetenzen nicht ausschließlich auf Bundesebene, sondern werden auch von Ländern, Gemeinden, sowie den Sozialversicherungsträgern als selbstverwaltende Körperschaft vertreten. Die Aufteilung der Staatsfunktionen zwischen dem Bund einerseits und den Ländern andererseits bildet das Kernstück des im B-VG verankerten bundesstaatlichen Grundprinzips.

Die Bundesverfassung regelt die Aufteilung von Gesetzgebung und Verwaltung zwischen Bund und Ländern in den Art. 10ff B-VG.

Ab 1. Jänner 1997 wurde ein leistungsorientiertes Finanzierungssystem eingeführt. Seit der bundesweiten Einführung der leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung (LKF) werden auch die medizinischen Einzelleistungen statistisch erfasst. Dokumentiert werden Leistungen ab einer Kostengrenze von EUR 734,– bei operativen Leistungen und EUR 220,– bei nicht-operativen Leistungen.

Von den rund 4,4 Millionen medizinischen Einzelleistungen, die im Jahr 2010 erbracht wurden, waren knapp 30% operativ und 70% nicht-operativ.[27]

 

4.3.
    Vertragspartner

Die medizinische Versorgung der Bevölkerung liegt in den Händen von 18.279 niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten.[28] Die Mehrheit der niedergelassenen Ärzte steht in einem Vertragsverhältnis zu einem oder mehreren Sozialversicherungsträgern. Die Basis der Vertragsverhältnisse zwischen Arzt und Sozialversicherung bilden die Gesamtverträge. Gesamtverträge werden für die Krankenversicherungsträger durch den Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger mit der örtlich zuständigen Ärztekammer abgeschlossen; der Gesamtvertrag bedarf der Zustimmung der betroffenen Krankenversicherungsträger.

Die Österreichische Ärztekammer kann mit Zustimmung der beteiligten Ärzte­kammern den Gesamtvertrag mit Wirkung für diese abschließen (z.B. bei den Sonderversicherungsträgern). Basierend auf diesem Gesamtvertrag werden zwischen Arzt und SV Träger Einzelverträge abgeschlossen. Der Einzelvertrag ist zwischen dem Krankenversicherungsträger und dem freiberuflich tätigen Arzt abzuschließen. Der Hauptinhalt des Einzelvertrages ergibt sich aus dem normativen Teil des Gesamtvertrages und es findet sich darin vor allem die Honorarordnung. Darüber hinaus legt der Einzelvertrag vor allem noch den Standort und die Ordinationszeitendes einzelnen Arztes fest.

Die Honorierung wird unterschiedlich geregelt. Es gibt unterschiedliche Abgeltungen für die gleiche Leistung abhängig vom SV Träger und der Fachrichtung des Arztes. Ebenso gibt es Unterschiede in der Leistungserbringung durch den SV Träger. Die Leistungserbringung kann in Form von Geld, Sachleistung oder einem Mix daraus erfolgen. Wobei das Krankenversicherungsrecht durch das Sachleistungsprinzip geprägt ist. Die medizinischen Leistungen aus der Krankenversicherung sind daher in erster Linie als Sachleistungen (und nicht in Geldwerten, z.B. als Kostenerstattungen) zu erbringen.

Dieser gesetzliche Auftrag wird von den Krankenversicherungsträgern hauptsächlich durch den Abschluss von Verträgen mit den Vertretern der Gesundheitsberufeerfüllt. Darüber hinaus besteht auch die Möglichkeit, dass Sachleistungen in eigenen Einrichtungen der KV-Träger erbracht werden.

Die primäre medizinische Versorgung wird von 159/je 100.000 Einwohner Ärztinnen und Ärzten für Allgemeinmedizin sichergestellt.[29] Der Haus-/Vertrauensarzt hat für die Österreicher eine äußerst wichtige Funktion. 93 Prozent der Befragten bei der Bevölkerungsstudie 2011 des HVB, haben einen Arzt in dieser Position und billigen ihm eine hohe Kompetenz in allen Gesundheitsfragen zu. Die Hausärzte sind meist der erste Ansprechpartner im Erkrankungsfall und haben üblicherweise auch eine langjährige und intensive Beziehung zum Patienten. Gerade für chronische Leiden ist die Rolle des Hausarztes in der Qualität der Versorgung wichtig. Der Hausarzt stellt meist einen Eintritt in die Versorgung dar, beeinflusst maßgeblich die Art der Versorgung. Sind weitere fachspezifische Untersuchungen oder Behandlungsmethoden nötig, überweist der Allgemeinmediziner an Fachärzte, Ambulatorien oder Krankenhausambulanz. Mediziner und Ambulanzen verrechnen ihre medizinischen Einzelleistungen mit der Sozialversicherung über die elektronische Gesundheitskarte (e-card). Wobei diese als weitaus mehr als nur ein Krankenscheinersatz gesehen werden muss, sie ist der Schlüssel zum österreichischen Gesundheitssystem und an der Erweiterung ihrer Einsatzmöglichkeiten wird ständig gearbeitet. Nicht alle Leistungen im Gesundheitsbereich werden von der Krankenkasse zur Gänze gedeckt. Selbstbehalte und andere Kostenbeteiligungen sind zum Teil vorgesehen.

Laut Handbuch der Sanitätsberufe Österreichs 2010 waren für die ambulante Versorgung der Bevölkerung rund 900 Ambulatorien sowie eine Vielzahl von Ambulanzen in Krankenhäusern beteiligt. Die ambulante Gesundheitsversorgung erfolgte im Jahr 2010 in den Spitalsambulanzen, in rund 15.700 Ordinationen darunter 9.300 Facharzt- und 6.400 allgemeinmedizinischen Ordinationen. Nach Angabe des Handbuches standen 2009/2010 für stationäre Gesundheitsversorgung 275 Krankenanstalten mit 64.267 Betten zur Verfügung, was einer Rate von 770,9 neuen Betten pro 100.000 Einwohner entspricht. Seit Anfang der 1980er Jahre wurden die systematisierten Betten um rund 1/3 reduziert. Die Zahl der Spitalsentlassungen ist in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen. Seit Ende der 80er Jahre um 40%. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer hingegen, ist in Akutkrankenhäusern von 11 auf 6,8 Tage gesunken.[30]

 

4.4.     Wundversorgung

4.4.1. Allgemeines

In Österreich leiden derzeit etwa 5% der Bevölkerung an chronischen Wundstörungen.[31] Es ist anzunehmen, dass jeder 20. Bewohner entweder selbst ein Mal von einer chronischen Wunde betroffen ist oder jemanden aus seiner Familie oder seinem Verwandten- und Bekanntenkreis kennt, der darunter leidet.

 

4.4.2. Best Practice am Beispiel der WGKK

Die Generaldirektion der WGKK publiziert im Rahmen der Vorstellung eines Projektes im September 2009, dass die Therapie von diabetischen Fußirritationen 70-80% der Gesamtbehandlungskosten für Diabetiker ausmacht. Die Behandlung für den diabetischen Fuß alleine kostet über 3 Jahre hinweg rund 40.000 Euro/Jahr. Die Kosten für eine Amputation und anschließende Rehabilitation betragen 60.000 Euro. Weitere Folgekosten resultieren aus der lebenslangen Versorgung des postamputativen Zustandes wobei gerade die Folgekosten bei dem Diabetiker aufgrund des im Regelfall niedrigen Alters ein Vielfaches der oben angeführten Amputationskosten betragen kann. Weiter gilt es zu berücksichtigen, dass die durchschnittliche Lebenserwartung eines Diabetikers nach einer Minoramputation laut europäischer Diabetesgesellschaft in mehr als der Hälfte zu einer Majoramputation führt. Hier liegt die durchschnittliche Lebenserwartung derzeit bei 3 Jahren.

In einer Kooperation von Wiener Gebietskrankenkasse, Ärztekammer für Wien und dem Krankenhaus Göttlicher Heiland wurde zudem ein Handbuch für Integratives Wundmanagement im Jahre 2009 generiert. Ziel der beteiligten Institutionen war es durch das integrative Wundmanagement die medizinische Versorgung individuell und bedarfsgerecht abzustimmen. In Abbildung 8 ist das Ablaufdiagramm dargestellt.

 

 

Abb. 8, Integratives Wundmanagement

In dem Pilotprojekt integratives Wundmanagement wurden in einem Zeitraum von Juni 2009 bis Mai 2011 insgesamt 755 Patienten mit chronischen Wunden in der Wundambulanz im KH Göttlicher Heiland versorgt. Es wurden knapp 4.000 Behandlungen durchgeführt, die deutliche Verbesserungen für die Betroffenen erzielten. Im Durchschnitt bestand die Wunde bei den Patienten vor Aufsuchen der Wundambulanz bereits 20 Monate, mit der ganzheitlichen Behandlung in der Wundambulanz lag die mittlere Abheilungsdauer bei nur mehr 5 Monaten. Bei 8 von 10 Patienten, welche bereits zur Amputation zugewiesen wurden, konnte das Bein erhalten werden.

Diese Ergebnisse zeigen, dass durch ganzheitliche Ansätze, regelmäßige Statuskontrollen und konkrete Therapieempfehlungen, eine kontinuierliche Behandlung sichergestellt und ein oft jahrelanger Leidensweg dadurch endlich abgeschlossen werden kann.

 

Dieser Artikel wird hier noch als Buchbeitrag in der Neuauflage des am weitest verbreiteten Fachbuch für Wundversorgung – Manual der Wundbehandlung – im Springer Verlag und im Elsevier-Verlag im – Wundjournal 2014 – abgedruckt.

 

Literaturverzeichnis:

Austrian Wound Association, Österreichische Gesellschaft für Wundbehandlung, www.awa.at

Austromed, Interessensvertretung der Medizinprodukte Unternehmen in Österreich, www.austromed.org

Bachner F., Ladurner J.,  Habima
na K., Ostermann H., Habl C. (2011). Das österreichische Gesundheitswesen im internationalen Vergleich, Wien, Bundesministeriums für Gesundheit

Bloom, D.E., Canning, D. and Fink, G. (2011). Implications of Population Aging for Economic Growth PGDA working paper series, No. 64

Bundesverband Medizintechnologie e.V. – Medizintechnik, http://www.bvmed.de

Charta der Grundrechte der Europäischen Union, 2010/C83/02, Amtsblatt der Europäischen Union C83/389

Destatis, Statistisches Bundesamt Deutschland, https://www.destatis.de

Diabetes Initiative Österreich (2010). Studie der GFK Austria: Diabetes in Österreich; abrufbar unter: http://www.diabetesinitiative.at/fileadmin/vwfi/pdfs/diabetes_studie.pdf

Die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V, http://www.dgfw-ev.de/

Evans, D., Elovainio, R., Humphreys, G. (2010). Der Weltgesundheitsbericht 2010; Finanzierung der Gesundheitssysteme – Der Weg zur universellen Absicherung

Hauptverband der österreichischen Sozialversicherung, (2013). Die österreichische Sozialversicherung in Zahlen, 30. Ausgabe, www.sozialversicherung.at

Huang, E., et al (2009). Projecting the future diabetes population size and related costs for the U.S., Diabetes Care, vol. 32 NO. 12, pp. 2225-2229

Kottner, J., Mertens E., Dassen T. (2007).Pressure ulcer prevalence in Germany: results of a cross-sectional study in 2006, Pflege Z. 2007 Jan; 60(1):28-31.

Köster, I., et al. (2005). Die Kosten des Diabetes mellitus – Ergebnisse der KoDIM-Studie, PMV Forschungsgruppe

Kux, K., (2010/2011). Handbuch für die Sanitätsberufe Österreichs, Adressen-Nachschlagewerk über das österreichische Gesundheitswesen

Mayrhofer, X., (2009). Handbuch Integratives Wundmanagement, Projekt WGKK/GPP/Göttlicher Heiland

OECD Gesundheitsdaten 2012, http://www.oecd-ilibrary.org//statistics

Pelka, R. (1997). Expertise zur Kostensituation chronischer Wunden. Initiative chronischerWunden (ICW), Kaufbeuren

Pelka, R (1997). The economic situation of chronic wounds.Krankenpfl. J; 35:338

Leffmann C., et al(2002). Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 12 – Dekubitus. Robert Koch- Institut in Zusammenarbeit mit dem Statistischen Bundesamt Deutschland.

Schelling, H.J., (2013).SozialeSicherheit

Sellmer W., (2002).Alles viel zu teuer? In: Heilberufe 8, 32ff

Statistik Austria, Statistisches Bundesamt Österreich, http://www.statistik.at/

Statistik Austria, (2011). Jahrbuch der Gesundheitsstatistik, https://www.statistik.at/web_de/services/publikationen/

Statistik Schweiz, Bundesamt für Statistik, http://www.bfs.admin.ch/

Votava, G. (2011). Wundheilungszentrum – Ausbildung und Behandlung als ganzheitlicher Ansatz